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​令和９年度　放課後児童クラブ
利用児童調査票

入所を希望する児童生徒の状況を把握するために記入していただく書類です。

入会希望児童クラブ名

申請理由（父母の状況）について該当するものにチェックを入れてください。　※必須

父親の申請理由・状況
母親の申請理由・状況

児童クラブの利用状況を入力してください。　　※必須

お迎え時刻　※普段お迎えされる時間を入力してください
時間
時間分
お迎え者
土曜日の利用状況
毎週利用する
時々利用する
利用しない
その他
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